Les infections sexuellement transmissibles en Afrique subsaharienne et la prévention - Projet d'intervention

Psychologie et Ethique médicales - Recherche Action en Santé reproductive et changement de comportements

Les infections sexuellement transmissibles en Afrique subsaharienne et la prévention Projet d’intervention

Jean-Gilles Boula

Chargé de recherche

Fondation Genevoise pour la Formation et la Recherche Médicales

Considérations générales

Introduction

La citation suivante figurait dans l’édition du quotidien « Le Monde » du 4 septembre 2003: « les sciences visent davantage à agir sur le monde qu’à le comprendre ». Et nous d’ajouter, s’agissant de la propagation des maladies ou infections sexuellement transmissibles, que pour agir efficacement il est important de comprendre un phénomène avant d’agir.

Que comprendre ? Les us et coutumes des rapports sexuels par exemple, les traditions et la valence sexuelle des comportements, la division de travail homme / femme, certains facteurs liés à la modernité culturelle et au phénomène de pauvreté économique, la structure familiale, l’ignorance sur la transmission des « mst » , les pratiques religieuses (divers mouvements religieux chrétiens et musulman contemporains), la médecine traditionnelle, les croyances (animistes et celles sur la circulation sociale des valeurs…etc.).

Comment comprendre ? Des recherches sociologiques et anthropologiques de ces dernières années en Afrique subsaharienne ont été entreprises par les chercheurs des universités africaines, européennes et américaines, et mettent en évidence les mécanismes par lesquels les résistances au changement de comportements sexuels s’élaborent. Il est habituel, en effet, de penser que le problème de la prévention des maladies liées à la sexualité trouve sa solution dans le domaine strictement médical, mais il nous semble difficile de l’aborder sans les dimensions symboliques, psychologiques, sociologiques, ou plus généralement anthropologiques qui l’informent, c’est-à-dire un ensemble de considérations qui excèdent la dimension purement biologique et médical de ces maladies. S’agissant de la prise de conscience nécessaire du phénomène de transmission de telles maladies, nous pensons que celle-ci ne peut s’ordonner que sur une clarification et une compréhension des mécanismes micro et macrosociologiques et psychologiques qui balisent les échanges symboliques autour du sexe et des rapports homme/femme d’une société donnée, et plus particulièrement des sociétés africaines subsahariennes, c’est-à-dire d’Afrique Noire. Nous allons nous appuyer sur un certain nombre de recherches et d’études entreprises dans ce domaine, afin de concevoir les conditions de possibilité d’un programme de prévention qui essaie d’agréger l’ensemble des dimensions mentionnées plus haut, et de chercher, à titre de diversification et de recherche d’intensification de la prévention, d’autres approches complémentaires et en quelque sorte différentes de celles qui sont pratiquées maintenant dans ces pays-là.

Il est tenu comme une évidence qu’en Afrique subsaharienne, selon plusieurs études , la transmission du virus du sida, cas particulier de maladie sexuellement transmissible, se fait essentiellement à travers des rapports hétérosexuels, ce qui signifie d’emblée que le rapport homme/femme est une des voies principales symboliques de cette transmission. Et si la question technique d’utilisation des préservatifs et d’autres mesures médico-mécaniques adjacentes à titre de prévention est d’importance, force est de constater que la symbolique du rapport homme / femme pourrait fort bien être le point de cristallisation nécessaire des investigations sur les causes de la propagation du virus du sida, sauf à décider arbitrairement, à tort à notre avis, que ces questions n’ont aucune importance en Afrique sub-saharienne Les pratiques sexuelles sont toujours analyseurs, quelle que soit la société, des statuts respectifs de la femme et de l’homme, de la nature des échanges et des pratiques symboliques qui attestent ces statuts et les conditionnent.

C’est ainsi que nous pouvons distinguer deux modalités d’objectifs : objectifs à long terme, et objectifs à court terme. L’effet sur les facteurs symboliques dont nous parlons s’ordonne sur le long terme, à savoir sur le statut de la femme dont de possibles changements dépendent de l’éducation des mentalités des générations émergentes d’hommes et de femmes, sur la dépendance économique de celles-ci tributaire, pour changer, des évolutions sociales et des jeux économiques, et enfin les luttes d’émancipation des femmes elles-mêmes face aux hommes. Mais il y a aussi, et on ne peut pas l’oublier, pour le court terme, l’urgence des mesures techniques de prévention tel l’usage de préservatifs, l’information tant sur la nécessaire connaissance des modalités de transmission des « mst » ou « ist 3» que sur les conséquences de ces maladies dans la vie des individus, des familles, et le devenir de jeunes générations quand ce n’est de la société tout entière. Au total, il peut être paradoxal de soutenir que la prévention des « mst » et plus particulièrement celle du virus HIV / sida puisse constituer malgré elle une force enzymatique des changements culturels qui auraient tardé à venir dans de telles sociétés sans ces adaptations rapides que requiert la nécessité de faire face à l’épidémie. L’intelligence d’un individu, d’une communauté, voire d’une société, n’est-elle pas, selon Piaget, la capacité de s’adapter à des situations nouvelles ? Et si cette adaptation était synonyme de condition de développement social et économique? En attendant, nous pensons que les mesures de prévention, quelles qu’elles soient, ne peuvent faire, dans leurs applications, l’économie des hypothèses des travaux anthropologiques et sociologiques récents, et pour commencer, le poids des habitudes et des statuts culturels respectifs de l’homme et de la femme.

MST / IST et le poids culturel

En effet, ces statuts respectifs organisent les comportements sexuels et définissent les prémisses culturelles à partir desquelles ceux-ci se déploient. La polygamie, les mariages forcés et arrangés par les familles, la fonction socialement repérable des pratiques sexuelles comme substrat d’échanges symboliques, l’héritage par un frère ou un cousin d’épouses de maris défunts, le caractère relativement lâche et permissif de la pratique sexuelle, les représentations sociales des rôles de l’homme et de la femme (le rôle dominant de l’homme contre le caractère passif des femmes dans les échanges sexuels…etc.), sont autant de facteurs qui influencent les comportements à risque. Toute approche dans un projet de prévention, pour être efficace, doit tenir compte de cet ensemble de considérations, et chercher les règles structurelles ou de grammaire sociale à travers lesquelles les comportements peuvent être appréhendés, compris, et peut-être modifiés. Et comme le soulignent Caraël, Buvé et Awusabo-Asare en 1997, Ulin en 1992, « l’épidémie du sida s’opère à travers l’interaction complexe des processus sociaux et culturels ». L’un des facteurs qui facilitent l’expansion des « mst » est ce que certains chercheurs appellent « des comportements sexuels lâches, faciles », bien qu’aucune étude épidémiologique n’ait confirmé cette observation.

Dans une recherche , K. Henry souligne en effet, que « la culture – en Afrique - est le plus grand obstacle de la prévention du sida pour les femmes ». La culture est définie ici dans son acception élargie des rôles divers et respectifs qu’attribue une société à la femme et à l’homme ; ce qui fait dire à Asamoah-Odei « qu’être marié peut être le plus grand facteur de risque de contamination du virus HIV » . C’est parce que la pratique sexuelle extraconjugale est plus fréquente chez les hommes que chez les femmes, en raison des contraintes culturelles qui pèsent sur les femmes, mais aussi de la dépendance économique dans laquelle celles-ci se trouvent, qu’elles sont plus exposées que les hommes à la contamination. Et Asamoah-Odei de souligner … « par exemple, » qu’ « il est socialement acceptable pour les hommes mariés d’avoir d’autres partenaires sexuels. Si l’homme contracte le virus du sida, sans doute que sa femme en sera contaminée. Dans la société ghanéenne, les femmes par définition n’ont pas assez de pouvoir pour exiger une pratique sexuelle protégée avec leurs maris. D’autres femmes doivent se prostituer pour survivre dans un pays très largement pauvre ». Le taux d’infection par le virus HIV est bien plus élevé chez les filles que chez les garçons. On trouve ainsi corroborés avec ces faits, à titre d’exemples, 58.6% d’enfants non désirés au Ghana et 80 % au Nigéria parmi la jeune génération . Après plus d’une décennie de l’épidémie du sida en Afrique, ces pourcentages montrent à l’évidence que les rapports sexuels se pratiquent sans protection, ou plus exactement sans préservatif. Le problème est moins celui d’une inconscience de la jeune génération que celui des présupposés culturels des rapports sexuels. L. Ackermann, dans une étude , relève le taux très élevé de viols, la position économiquement défavorable des femmes, l’incapacité de ces dernières à insister auprès de leurs partenaires hommes sur l’utilisation de préservatifs.

En outre, la pratique sexuelle est souvent, à quelques exceptions près, dans ces pays de l’Afrique subsaharienne un moyen pour les femmes de gagner de quoi survivre : « une prostitution quasi généralisée » essentiellement pour des raisons économiques, mâtinées d’une position sociale et traditionnelle des « sans voix » à l’instar des enfants. Cette situation de la femme n’est pas sans conséquence sur les jeunes générations pour lesquelles, sans éducation et parfois avec éducation, cette image subalterne et délétère de la femme devient le seul horizon d’attente, et comme un destin sur lequel aucune question ne vient se poser. Certes les prises de conscience des femmes se font plus insistantes et présentes aussi bien dans des villes que dans les campagnes (cf. divers collectifs de femmes au Mali et au Sénégal et d’autres pays d’Afrique Noire, notamment à Genève – ), et c’est très heureux. Pour preuve cette déclaration de Mme Grça Machel : « En tant que femme africaine et apôtre de l’égalité des droits entre les femmes et les hommes, je suis très fière des réalisations de FAS …Lier le sida à la paix, à la violence à caractère sexiste et à la sensibilisation est une façon exhaustive et fondamentale d’amener de plus en plus de femmes africaines à prendre une part active dans la formulation des politiques dans tous nos pays où les droits de la femme sont encore ignorés ». Mais lorsque se pose l’urgence des mesures de prévention des « mst », telle l’infection du virus du sida, la prise en compte des données culturelles sur le statut de la femme doit précéder les mesures techniques empiriques de prévention comme présupposé incontournable des mesures de prévention, quelque importantes que soient par ailleurs ces mesures techniques, dans l’éducation de jeunes générations d’hommes et de femmes dans des groupes formels tels que les écoles et les centres divers de formation, et dans des groupes informels (gares routières, bars, villages, quartiers des villes). Quand dans l’étude de l’équipe de William R. Brieger, il est demandé aux adolescents avec quelles personnes (parents, adultes, ami(e)s professeurs, travailleurs de santé, leaders religieux ou guérisseurs traditionnels) ils se sentiraient plus à l’aise pour parler du sida, des « mst » ou tout simplement de la sexualité, les amis ou pairs constituent la catégorie à laquelle les adolescents ont plus souvent recours, viennent ensuite les travailleurs de santé, les parents… Ce qui a fait dire aux experts de la prévention que l’information sur la sexualité par les pairs était probablement l’approche de prévention la plus efficace. La division ville / campagne très prégnante en terme de mœurs sexuelles dans les pays hautement industrialisés ne revêt pas la même signification tranchée que dans des pays sous-développés, car les mentalités ne sont guère différenciées dès qu’il s’agit de sexe, et ce d’autant que la ville est devenue le pôle d’attraction principale des populations des zones rurales.

MST et religion

L’Afrique subsaharienne, comme l’Amérique latine, sont devenues ces dernières années les terres d’élection des mouvements religieux chrétiens de toutes sortes comprenant les églises syncrétiques africaines, la communauté chrétienne de guérison, l’Eglise charismatique, évangélique, l’église pentecôtiste , l’Eglise apostolique de Christ, l’Eglise africaine du Tabernacle, l’Eglise Musama Disco Christo, ainsi que l’Eglise de la Renaissance (Revival) d’Eden, d’origine protestante pour la plupart, en provenance des Etats-Unis. Il y a au Ghana et dans bien de pays africains anglophones et francophones d’autres mouvements qui ont noms : Témoins de Jéhova, les Adventistes du 7ème jour, l ?Eglise de Christ, l’Eglise Pentecôte, l’Eglise Apostolique de Christ, l’Eglise Africaine du Tabernacle, l’Eglise Musama Disco Christo, ainsi que l’Eglise Ces groupes religieux chrétiens reflètent, à l’évidence, le désenchantement des populations vis-à-vis de la monotonie des pratiques religieuses traditionnelles protestantes ou catholiques, sans oublier que ces mouvements, à la fois, ressemblent aux pratiques des croyances animistes locales, et sont plus proches en terme de croyance des soucis quotidiens de santé et de misère sociale des populations locales, et ce, quel que soit le pays africain subsaharien concerné. Cette pluralité de croyances renvoie, à n’en point douter, à la pratique diversifiée de recours à quelque instance spirituelle jugée supérieure. La misère, les maladies, le sous-développement pour faire court, en effet, font recourir ces populations au surnaturel pour essayer de trouver ce qu’elles considèrent comme des réponses aux maux dont elles se trouvent frappées. La perception que ces populations peuvent avoir du sida s’en trouve bien sûr affectée. Pensé comme mal absolu, le sida ne peut être qu’une « maladie de Satan », car lié au sexe, instance de polarisation du péché, en dehors du souci, communément admis dans ces sectes, de la nécessaire production d’enfants. Pour ces populations, parler d’usage du préservatif est déjà un péché en soi, le sexe étant tabou, car l’usage du préservatif va de pair avec l’idée qu’on se fait de la vie de débauche dans ces milieux-là. D’où paradoxalement, du point de vue chrétien qui pourrait être le leur, une grande intolérance sectaire vis-à-vis des malades du sida, et de tout ce qui fait penser au sida, ainsi qu’aux « mst » en général.

Il y a cet autre fait paradoxal : les adeptes de ces mouvements religieux ont des informations suffisamment précises sur le syndrome du sida, mais ils sont rétifs à toute utilisation de protections contre la maladie, soit parce qu’ils estiment ne pas courir de risque eux-mêmes, étant donné la confiance quasi religieuse qu’ils ont les uns vis-à-vis des autres, et de la bénédiction de Dieu dont ils se savent nimbés . « Les résultats des analyses des données des recherches menées au Ghana montrent à l’évidence que l’adhésion religieuse a un effet significatif sur les connaissances que les adeptes ont du sida. Mais cependant nous n’avons pas trouvé que cette adhésion religieuse soit de nature à promouvoir un changement de comportement sexuel, notamment l’usage du préservatif », précise Takyi. La pratique religieuse tend ainsi à être un pôle de phobies diversement appréciées vis-à-vis du sida et des « mst » en général. Cette stigmatisation des malades atteints du sida et les peurs qu’en retour elle engendre diminuent à l’évidence la conscience du danger que représente en terme de comportements la propagation du virus du sida. Se pourrait-il que les attitudes et comportements de ces sectes soient les mêmes que dans les autres grandes religions telles que les églises protestantes et catholiques traditionnelles et officielles, car ces institutions pourraient être des tribunes potentielles pour les campagnes de prévention ? Reste à savoir les termes dans et par lesquels un tel projet de prévention pourrait se traduire, ce qui constitue la question essentielle, car sexe et religion sont des thèmes trop lourdement chargés dans la plupart des congrégations religieuses, jusques et y compris celles d’Afrique noire. Cependant ces institutions, faute de campagne de prévention active, pourraient bien être des lieux de diffusion des informations sur les "mst ", alors qu’il est attesté que les croyances et les pratiques religieuses sont susceptibles d’avoir une influence majeure dans bien des comportements sociaux des membres de ces ensembles religieux (Durkheim, 1951). On sait aujourd’hui, en règle générale, que la religion et les comportements liés à la promotion de la santé font toujours cause commune dans la vie privée et publique des croyants. Des chercheurs ont montré que depuis 1980 les églises chrétiennes du Ghana ont joué un rôle très actif en politique nationale. Plus récemment, Addai (1999) a étudié les liens entre la religion et l’usage de la contraception pour souligner l’efficacité de la religion dans l’usage des mesures contraceptives. Cependant, dans un article récent du grand quotidien ghanéen « The Daily Graphic » le président de la « Commission Nationale sur l’éducation civique » s’est inquiété de la prolifération de ces églises au Ghana dont il met en évidence le caractère improductif et défavorable au développement, en raison d’une part de leurs enseignements fanatiques, fanatisés, et de division qu’elles profèrent, d’autre part en raison du temps énorme que les adeptes de ces mouvements passent à la prière et toutes sortes de rites en négligeant le travail productif. Cette fanatisation non loin des croyances animistes traditionnelles n’est pas sans incidence sur les comportements face aux mesures de prévention des « mst ». Il ressort de ces observations que la religion aurait plus tendance à aider les malades atteints du sida qu’elle ne participerait efficacement à la prévention de cette maladie, étant donné la réserve dont fait montre la religion à l’égard du sexuel. A cet égard, la pratique religieuse serait plutôt un obstacle à des programmes de prévention, notamment l’usage de préservatifs. Bien que la plupart des études démographiques sur la santé à grande échelle se soient intéressées au lien entre religion et comportement sexuel de prévention, peu de chercheurs ont mis en évidence de manière significative les liens entre religion et comportements préventifs.

MST et changement de comportement sexuel à titre de mesure préventive

Parmi les facteurs socioculturels qui concourent à la propagation des maladies sexuellement transmissibles figurent les croyances, les certitudes, les a priori sur le rôle de la femme et sa situation dans l’économie symbolique des échanges sexuels dont l’excision chez les petites filles dans certains pays n’est que l’une des traces les plus spectaculaires de soumission à l’homme. Mais il y a aussi l’extrême dépendance matérielle de la femme quant aux conditions de vie, voire de survie. Les deux aspects sont intimement liés dans la mesure où la soumission sexuelle entraîne nécessairement la dépendance économique. Parler de prévention des maladies autour du sexuel nécessite l’émancipation de la femme, mais nous sommes ici dans un projet à long terme. Aussi est-il permis de penser qu’une campagne de prévention d’une épidémie telle que le sida impose de nouvelles élaborations de valeurs autour des rapports homme / femme qui changent le paysage culturel dans son ensemble. Sur quelles bases théoriques se font de tels changements ? Selon Becker & Joseph, 1988 ; Becker, 1974, les facteurs importants pour la prévention se distribuent selon les orientations théoriques différentes sur les comportements liés à la santé : le modèle de la « croyance en matière de santé » , et sa variante de « l’action raisonnée » . Selon le modèle de « la croyance en matière de santé » (HBM), les individus auront une action pour protéger leur santé s’ils perçoivent a) « qu’ils peuvent obtenir des bénéfices sensibles et démontrés en matière de santé, b) que le problème de santé est suffisamment sérieux à leurs yeux, et c) que les bénéfices en matière de santé sont supérieurs aux coûts (bénéfices et coûts énergétiques, psychologiques, sociaux, culturels, ainsi que les définit Abraham Moles , en prenant des mesures préventives de protection tels le changement de comportement sexuel et l’usage de préservatifs. Ceci revient à dire que si la gravité d’un syndrome n’est pas avérée, il n’y aura aucune raison de s’en faire un souci, et si les bénéfices n’étaient nullement démontrés, les comportements sexuels ne seront pas à changer. L’homme moyen des cultures africaines noires n’éprouve le danger de la maladie que s’il éprouve celle-ci à même le corps. Or la séropositivité dans le cas du sida ne s’éprouve pas physiquement, aussi le risque du danger est-il minoré. L’ignorance du danger réel que constitue la séropositivité, concept totalement abstrait pour le sens commun africain, est l’une des causes de la difficulté à changer de comportements sexuels à risque. L’hypothèse qui sous-tend la théorie d’Ajzen & Fishbein de « l’action raisonnée » est que l’augmentation des connaissances sur les « mst » et l’évaluation rationnelle des coûts et bénéfices sont susceptibles de conduire à des modifications de comportements sexuels. Mais la théorie de « l’action raisonnée » fait l’économie de l’imbrication des facteurs historico-culturels, sociaux et environnementaux dans les comportements sexuels, car les bénéfices ou avantages d’une information supposent qu’on se soit défait de la causalité animiste ou magique des faits dans le réel.

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