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Traitement médical des ménorragies : revue de la littérature

A. Campana, R. Kulier, M. Epiney

Résumé

La ménorragie est définie par certains auteurs comme un flux menstruel trop abondant (> 80ml) et trop long (> 7 jours) ou simplement comme un flux menstruel trop abondant (> 80ml) par d'autres. Des pertes sanguines supérieures à 80 ml peuvent conduire à une anémie et devraient par conséquent être investiguées et traitées. La ménorragie fonctionnelle est un diagnostic d'élimination posé après exclusion de pathologies évidentes.

Le stérilet au lévonorgestrel, le danazol et l’acide tranexamique sont actuellement les traitements les plus efficaces de la ménorragie. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens diminuent aussi la quantité de flux menstruel et peuvent être indiqués en cas de ménorragie avec dysménorrhée, et chez les femmes qui désirent une grossesse. Les contraceptifs estroprogestatifs combinés à climat progestatif dominant peuvent être utilisés en cas de désir de contraception. Les progestatifs administrés pendant la phase lutéale et l'ethamsylate se sont révélés inefficaces dans le traitement de la ménorragie.

Mots Clé: Ménorragie - traitement; Progestatifs; Acide tranexamique; Analgésiques anti-inflammatoires non stéroïdiens; Stérilet au lévonorgestrel; Danazol

Abstract

Menorrhagia has been defined by some authors as menstrual blood flow >80ml lasting for longer than 7days or only as increased blood flow (>80ml). Chronic blood loss of >80ml per menstrual period may cause anaemia and should therefore be investigated. Intrauterine devices, containing levonorgestrel as well as danazol and tranexamic acid reduce significantly menstrual blood flow. Non-steroidal anti-inflammatory drugs also reduce menstrual blood loss and can be used in patients with menorrhagia and dysmenorrhoea as well as in patients wishing to become pregnant. Combined oral contraceptives can be used in women with heavy menstrual bleeding who need contraception. Luteal phase administration of progestogens and ethamsylate are not effective treatments for menorrhagia.

Key words: Menorrhagia-medical-treatment; Progestational-hormones; Tranexamic-acid; Non-steroidal-anti-inflammatory-drugs; Levonorgestrel-intrauterine-device; Danazol

Introduction

Les ménorragies sont très fréquemment rencontrées en pratique gynécologique. Une femme sur vingt âgée de 30 à 49 ans consulte son médecin généraliste chaque année pour ce type de problème. Le cycle menstruel normal survient à intervalle régulier de 24 à 35 jours. La durée moyenne du flux menstruel est de 4 à 6 jours, variant de 2 à 7 jours. Le volume sanguin moyen d’une période menstruelle est de 30 ml approximativement13. La ménorragie est définie par certains auteurs comme un flux menstruel trop abondant (> 80ml) et trop long (> 7 jours) 5, 13, 24 ou simplement comme un flux menstruel trop abondant (> 80ml) par d'autres.9 Toutefois la perception individuelle de l’importance du saignement par la femme détermine sa propre norme et par conséquent la demande d’un traitement. Des pertes sanguines supérieures à 80 ml peuvent conduire à une anémie et devraient par conséquent être investiguées et traitées.4, 14

Chez une femme avec une hémorragie utérine de durée et quantité excessives il faut d'abord exclure une grossesse et une cause cervicale de saignement. L'étape suivante est de savoir s'il s'agit d'une patiente avec cycles ovulatoires ou anovulatoires, afin de pouvoir distinguer entre une ménorragie, une métrorragie provoquée par un cycle anovulatoire et une métrorragie survenant lors d'un cycle ovulatoire (figure 1). L'anamnèse et la mesure de la température basale pourront aider pour le diagnostic différentiel.

Les causes de ménorragie sont réparties en 4 groupes principaux : pathologies utérines (hyperplasie ou cancer de l'endomètre, polypes utérins, léiomyomes, adénomyose, endométrite) maladies générales (coagulopathies, affections hépatiques chroniques, dysfonctions thyroïdiennes), causes iatrogènes (dispositif intra-utérin, anticoagulants), et ménorragie fonctionnelle. La ménorragie fonctionnelle est un diagnostic d'élimination posé après exclusion des pathologies évidentes (tableau 1).

Les investigations importantes pour le diagnostic et l’évaluation de la sévérité du problème comprennent une auto-évaluation ("pictorial bleeding assessment") de la quantité de flux menstruel, une formule sanguine complète, une échographie, et, dans certains cas, une hystéroscopie et une biopsie de l’endomètre. Avant l’instauration d’un traitement, les problèmes médicaux (pathologie pelvienne, pathologie endocrinienne, troubles de la coagulation) pouvant causer des hémorragies menstruelles anormales doivent être exclus.

Clarke et al et Gath3,12 ont trouvé que chez environ 80% des patientes subissant une hystérectomie pour ménorragie, on enlevait des utérus normaux et que par conséquent un traitement médical approprié pouvait éviter une chirurgie inutile.

Divers types de traitements médicamenteux sont utilisés pour diminuer les règles abondantes. Les estroprogestatifs oraux (EP) combinés avec un climat progestatif prédominant diminuent le flux menstruel en induisant une hypoplasie endométriale. Les progestatifs sont administrés soit par voie orale durant la phase lutéale ou sur une plus longue période, soit sous la forme d’un dispositif intra-utérin au levonorgestrel. Cette application locale conduit à une atrophie endométriale. Le danazol, un dérivé synthétique de l'éthistérone, a une action antigonadotrope et agit par conséquent comme inhibiteur de la synthèse des stéroïdes sexuels ce qui conduit à une atrophie de l’endomètre.17 Les analogues de la GnRH inhibent la sécrétion des hormones hypophysaires FSH et LH ce qui aboutit à une production diminuée d’œstrogènes. Pour la majorité des patientes recevant les analogues de la GnRH, l’aménorrhée est le résultat final dans les 4 à 6 semaines après le début du traitement.

Dans l’hémorragie fonctionnelle l’endomètre sécrète plus de prostaglandines E2 et de prostacycline qui agissent comme vasodilatateur et inhibent l’agrégation plaquettaire. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) ont pour but de diminuer le flux menstruel en réduisant les taux augmentés de prostaglandines.

Les activateurs du plasminogène sont des enzymes responsables de fibrinolyse qui sont retrouvés à des taux augmentés dans l’endomètre des femmes avec ménorragie. Les agents antifibrinolytiques en tant qu’inhibiteurs des activateurs du plasminogène ont donc un important rôle dans le traitement de la ménorragie.

Cet article a pour but de passer en revue les différents traitements médicaux utilisés pour diminuer le flux sanguin menstruel.

Matériels et méthodes

Seules les revues systématiques d’études randomisées contrôlées (randomised controlled trials, RCTs) sur les différentes formes de traitement de la ménorragie ont été inclues. Si aucune revue systématique n’a été trouvée pour une forme particulière de traitement, les études randomisées contrôlées sont recherchées et passées en revue de façon descriptive.

Les patientes inclues dans les études étaient des femmes avec des règles abondantes estimées à plus de 80 ml, soit subjectivement, soit objectivement.

Les principales issues étaient la mesure de la perte sanguine (objective ou subjective), les effets secondaires, la compliance et l’acceptabilité du traitement ainsi que le coût.

Stratégie de recherche

  • The Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) 1999, issue 1
  • The Cochrane Controlled Trials Register (CCTR), 1999, issue 1
  • Medline

Pour les interventions pour lesquelles aucune revue systématique n’a pu être identifiée, on a fait une recherche informatisée des CCTR pour trouver les études parues après la plus récente mise à jour de la revue systématique.

Résultats

Pilule contraceptive orale

Dans la revue systématique évaluant les contraceptifs oraux dans le traitement des règles abondantes,16 seule une petite étude randomisée contrôlée comprenait les critères d’inclusion.10 Cette étude comparait l’efficacité de la contraception orale avec le naproxène, le danazol et l’acide méfénamique. Aucune différence significative n’a été trouvée entre les groupes de traitements en ce qui concerne l’hémorragie menstruelle. Néanmoins les auteurs ont trouvé des réductions significatives de la perte de sang après traitement dans le groupe contraception orale (43%, p= 0.001), le groupe danazol (49%, p= 0.006) et le groupe acide méfénamique (39%, p= 0.001).

Progestatifs cycliques

Sept études randomisées contrôlées ont été inclues dans une revue systématique19 comparant un progestatif oral (noréthistérone) administré pendant la phase lutéale ou sur une plus longue période avec d’autres traitements médicamenteux. En conclusion, la norethistérone administrée pendant la phase lutéale ne montre pas de bénéfice en terme de diminution du flux menstruel en comparaison au danazol, à l’acide tranexamique , aux AINS et au stérilet au lévonorgestrel. Par rapport à la noréthistérone en phase lutéale significativement plus d’effets secondaires ont été décrits avec le danazol mais pas avec les AINS ou l’acide tranexamique. Dans une étude comparant noréthistérone 5 mg 3 fois par jour pendant 21 jours avec le stérilet au lévonorgestrel, la perte sanguine était significativement diminuée dans les deux groupes mais significativement plus grande dans le groupe noréthistérone.15 Aucune étude comparant les progestatifs avec un placebo n’a été identifiée.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Une méta-analyse de données provenant de 9 études randomisées contrôlées a été effectuée à partir d’études comparant différents médicaments anti-inflammatoires entre eux, avec un placebo ou avec d’autres traitements médicamenteux.20 En général, il ressort clairement que les anti-inflammatoires sont plus efficaces que les placebos mais moins efficaces que l’acide tranexamique ou le danazol dans la diminution du flux menstruel. Il n’y a pas de différence en comparant les AINS avec l’etamsylate, la progestérone en phase lutéale, les contraceptifs oraux et le stérilet au progestatif. Les effets secondaires surviennent significativement plus fréquemment avec le traitement au danazol. Bien que la raison de l’arrêt du traitement diffère, son acceptabilité ne change par entre l’acide méfénamique et le danazol. Chez 80% des femmes du groupe danazol le motif d’arrêt du traitement était liée aux effets secondaires alors que 100% des femmes refusant de poursuivre le traitement dans le groupe acide méfénamique donnaient comme raison l’inefficacité du traitement. Aucune donnée concernant l’évaluation des coûts n’a été trouvée.

Antifibrinolytiques

Dans cette revue,6 4 études randomisées contrôlées comprenant les critères d’inclusion ont été inclues dans la méta-analyse.1,2,8,22 Les antifibrinolytiques (acide tranexamique) diminuent significativement les règles abondantes en comparaison avec le placebo, l’acide méfénamique , la noréthistérone et l’etamsylate. Ils ne semblent pas être associés à des effets secondaires gastro-intestinaux. D’autres effets secondaires comme des complications thrombo-emboliques et l’évaluation des coûts n’ont pas été reportés.

Analogues de la GnRH

Aucune étude randomisée contrôlée sur l’usage thérapeutique des analogues de la GnRH pour les ménorragies n’a été identifiée.

Une méta-analyse a été effectuée à partir d’études contrôlées pour différents traitements médicamenteux.7 Le stérilet au lévonorgestrel est décrit comme le traitement le plus efficace pour diminuer les menstruations abondantes, suivi du danazol et des antifibrinolytiques. A signaler que l'etamsylate et les progestatifs donnés durant la phase lutéale se sont révélés inefficaces dans le traitement de la ménorragie (tableau 2).

Discussion

La ménorragie, même si elle ne menace habituellement pas la santé, cause un inconfort certain et peut être source d’anémie parfois symptomatique chez beaucoup de femmes. Le traitement a pour but d’améliorer la qualité de vie des femmes qui perçoivent ces pertes sanguines comme excessives et intolérables. Il faut tenir compte du fait que les femmes consultant pour des règles trop abondantes ne perdent pas nécessairement plus de 80 ml de sang, valeur reconnue pour définir la ménorragie. Chez ces patientes le traitement visant à diminuer leur flux menstruel peut ne pas être efficace. On dispose d’un certain nombre de traitements médicaux mais un traitement vraiment efficace peut ne pas être acceptable pour chaque femme.

Récemment la résection endométriale chirurgicale (laser, anse diathermique, ballonnet) a été introduite pour le traitement de la ménorragie. Si aucune thérapeutique n’est satisfaisante avec poursuite des saignements et anémie de la patiente, une hystérectomie est habituellement proposée comme option définitive.

Il y a des données provenant d’études cas-témoins qui accordent la préférence à l’usage des contraceptifs oraux pour diminuer les règles abondantes. Sur la base de l’unique étude randomisée contrôlée retrouvée dans la littérature, comparant les contraceptifs oraux avec d’autres traitements médicamenteux, l’évidence n’est pas suffisante pour appuyer cette efficacité des contraceptifs oraux.

Les progestatifs administrés pendant la phase lutéale semblent être moins efficaces que d’autres traitements médicaux. Un traitement plus long a montré une réduction significative des pertes sanguines mais était moins acceptable par rapport au stérilet au lévonorgestrel. Dans une étude randomisée contrôlée, le stérilet au lévonorgestrel (Mirena) a montré une diminution significative du flux menstruel après 3 mois d’utilisation.15 Des cas d’hémorragie prolongée dans un premier temps ont été rapportés mais le nombre de jours de saignement diminuaient progressivement sur 12 mois et le taux d’acceptation et de satisfaction étaient décrits comme élevés. Dans une petite étude, Lähteenmäki et al. a randomisé 58 femmes prévues pour une hystérectomie soit pour la poursuite du traitement en cours soit pour la pose d’un stérilet au progestatif.18 Les saignements excessifs, les douleurs ainsi que le bien être général étaient améliorés dans le groupe stérilet. Dans ce groupe significativement plus de femmes ont annulé l’opération par rapport au groupe contrôle. Le dispositif intra-utérin a également l’avantage de la protection contraceptive.

Le danazol a été démontré comme très efficace mais ses effets secondaires comprenant prise de poids, acné et dépression sont probables et motivent l’arrêt du traitement chez beaucoup de femmes. C’est pourquoi son utilisation devrait être limitée pour des traitements de courte durée. Les autres traitements médicaux sont moins efficaces mais ont des effets secondaires bien tolérés.

Les AINS diminuent significativement le flux menstruel comparé au placebo mais leur efficacité est moindre comparé aux antifibrinolytiques. Comme bénéfice complémentaire, ils diminuent la dysménorrhée mais doivent être évités chez les femmes souffrant d’ulcère gastro-duodénal.

Le choix du traitement de l'hémorragie utérine fonctionnelle doit aussi répondre à d’autres exigences, par exemple désir de grossesse, demande de contraception, acceptabilité du traitement, traitement de la dysménorrhée. Le tableau 3 donne des indications à ce sujet sur la base des résultats des études présentées dans cet article et de l'expérience clinique. Une petite liste de médicaments disponibles en Suisse et leur posologie est rapportée dans le tableau 4.

Conclusion

Le stérilet au lévonorgestrel, le danazol et l’acide tranexamique réduisent de façon significative le saignement menstruel. Le danazol peut causer de sérieux effets secondaires qui le rende inacceptable pour un traitement à long terme. Son coût est également élevé. La conclusion tirée des études suggère que le stérilet au lévonorgestrel et l’acide tranexamique sont les traitements les plus efficaces et les mieux acceptés. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens ont une efficacité inférieure mais peuvent être indiqués en cas de ménorragie combinée à une dysménorrhée et en cas de désir de grossesse. Les contraceptifs estroprogestatifs et les progestatifs injectables peuvent être utilisés en cas de désir de grossesse en alternative au stérilet au lévonorgestrel. La révision de la littérature a clairement montré que les progestatifs administrés pendant la phase lutéale et l'etamsylate ne sont pas efficaces pour le traitement de la ménorragie.

Cependant, le choix thérapeutique doit toujours se faire en tenant compte des différentes situations cliniques (importance de l'anémie, désir de grossesse, demande de contraception, présence concomitante de dysménorrhée) et de l'acceptabilité de la méthode de la part de la patiente.

Références
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Tableau 1 : Causes de ménorragie

Anomalies utérines

  • Hyperplasie ou cancer de l'endomètre
  • Polypes utérins
  • Léiomyomes
  • Adénomyose
  • Endométrite

Maladies générales

  • Coagulopathies
  • Affections hépatiques chroniques
  • Dysfonctions thyroïdiennes

Causes iatrogènes

  • Dispostif intra-utérin
  • Anticoagulants

Ménorragie fonctionnelle

 

Tableau 2. Thérapie de la ménorragie: résultats d'une méta-analyse effectuée à partir d’études contrôlées pour différents traitements médicamenteux contre placebo

Traitement Pourcentage de réduction du flux menstruel (IC) après traitement
Stérilet au lévonorgestrel 58.6 (95% IC: 56.7-60.6)
Danazol 49.7 (95% IC: 47.9-51.6)
Acide tranexamique 46.7 (95% IC: 45.0-46.7)
Acide méfénamique 29.0 (95% IC: 27.9-30.2)
Diclofénac 26.9 (95% IC: 23.2-30.6)
Naproxène 26.4 (95% IC: 24.6-28.3)
Ibuproféne 16.2 (95% IC: 13.6-18.7)
Ethamsylate 13.1 (95% IC: 10.9-15.3)
Noréthistérone -3.6 (95% IC: -6.1-1.1)

Coulter A, Kelland J, Peto V, Rees MCP. Treating menorrhagia in primary care: an overview of drug trials and a survey of prescribing practice. Int J Technol Assess Health Care 1995;11: 456-471.

 

Tableau 3. Hémorragies utérines fonctionnelles: choix du traitement pharmacologique

Désir de grossesse

  • Cycles ovulatoires
    • Anti­inflammatoires non stéroïdiens
    • Acide tranexamique
  • Cycles anovulatoires
    • Citrate de clomifène

Désir de contraception

  • Stérilet au lévonorgestrel
  • Estroprogestatifs oraux combinés monophasiques
  • Progestatifs injectables

Ménorragie associée à une dysménorrhée

  • Stérilet au lévonorgestrel
  • Anti­inflammatoires non stéroïdiens
  • Estroprogestatifs oraux combinés monophasiques

Hémorragie utérine en présence de cycles anovulatoires, absence de désir de grossesse

  • Progestatifs prescrits de manière cyclique

 

Tableau 4. Traitement de la ménorragie: quelques médicaments disponibles en Suisse et leur posologie

Analgésiques anti-inflammatoires non stéroïdiens

  • Acide méfénamique (Ponstan): 500 mg 3x/jour durant les règles.

Antifibrinolytiques

  • Acide tranexamique (Anvitoff, Cyklokapron): 1 g 3x/jour durant les règles.

Antigonadotrophines*

  • Danazol (Danatrol): 100 mg 2x/jour en continu.

Contraceptifs estroprogestatifs oraux combinés avec un climat progestatif prédominant*

Progestatifs*

  • Noréthistérone (Primolut N): 5 mg 3x/jour du 5ème au 25ème jour du cycle.

Stérilet au lévonorgestrel (Mirena): 20 µg/24 h. Durée de l'insertion: 5 ans*.

*Médicaments contre-indiqués en cas de désir de grossesse.