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Cameroon-Geneva Health Foundation  -  Dr. Roger Dongmo

Service de gynécologie et obstétrique de l’Hôpital Provincial de Maroua

Dr. Roger Dongmo

Rapport d’activité annuel du Service de gynécologie et obstétrique : octobre 2002 - septembre 2003

La maternité de l’Hôpital Provincial de Maroua est la structure de santé de référence en matière gynéco-obstétricale pour l’ensemble de la province de l’Extrême Nord (plus de 3 millions d’habitants). En pratique, cette maternité chirurgicale dessert essentiellement le district de Maroua urbain et la proximité immédiate du district de Maroua rural ; il convient de noter que cette structure reçoit aussi quelques cas de femmes transférées de districts éloignés, le plus souvent dans des états de santé catastrophiques.
Depuis la fin de l’année 2002, un gynécologue diplômé (Dr Roger DONGMO) est en poste à plein temps, dans une structure de référence qui n’avait plus de gynécologue en titre depuis deux années.
La capacité d’accueil est : 23 lits fonctionnels ; mais pouvant atteindre 35 lits, 2 tables d’accouchements, un bloc opératoire non fonctionnel.
Une dizaine de personnels (1 infirmier diplômé d’état accoucheur IDEA, 5 infirmiers adjoints accoucheurs IBA, 1 infirmier adjoint généraliste IB, 3 aide-soignantes AS bénévoles et 1 agent d’entretien) assurent les soins, les accouchements et les urgences gynécologiques de premier niveau. En pratique, 1 personnes (IBA/IB) prend les gardes d'obstétrique et de gynécologie aidées par 1AS bénévoles toutes les 8 heures (7h30-14h, 14h-20h et 20h-7h30). Le gynécologue d’astreinte 24h sur 24 appuie en permanence ces deux personnes ; il peut être joint d’urgence via le téléphone mobile.
La sage-femme major (IBA) est responsable du système de garde et du bon fonctionnement du quotidien du service. Il existe un coordinateur (IDEA) au niveau de la maternité dont les activités sont toutefois assez mal définies. Certaines activités gynécologiques et/ou obstétricales (curetage utérin, réfection de déchirures non compliquées) sont assurées par des infirmiers. Les césariennes et autres interventions chirurgicales sont réalisées au bloc opératoire de chirurgie générale par le gynécologue et, en son absence, par un médecin compétent en gynécologie, actuellement en situation d’attente de poste au niveau de l’hôpital.
Le niveau des équipements et l’état général de la maternité sont déficients avec des locaux peu adaptés qui nécessiteraient une réhabilitation certaine (pour un coût relativement modeste). Les deux salles d'accouchement ne disposent pas de lumière centrale et l'éclairage se fait via des lampes artisanales. Il n'y a pas de paillasse où poser les instruments ni d'armoire de rangement du matériel d'accouchement. La porte du Poupinel ne ferme qu'avec l'aide d'une pierre !
Le fonctionnement actuel de la maternité est peu rationnel dû à l’insuffisance du personnel et la non disponibilité permanente des AS bénévoles qui ne sont pas rémunérés. De plus, les restrictions budgétaires et les récents départs de personnel qualifié (sage-femme) vers d’autres programmes plus attractifs (Planification familiale, VIH) ou pour affectation du conjoint rajoutent des difficultés dans la bonne marche de ce service de référence.
Par ailleurs, les relations entre cette maternité chirurgicale de référence et les autres établissements pratiquant des accouchements et/ou des césariennes sont pratiquement inexistantes.
Le projet AQUASOU (Amélioration de la Qualité et de l’Accès aux Soins Obstétricaux d’Urgence dans les pays en développement) appuyé par la coopération française en cours d’implantation dans la région permettra de résoudre certaines de ces difficultés.
De octobre 2002 à septembre 2003, les statistiques de la maternité de l’hôpital régional de Maroua faisaient état de 1393 accouchements (soit une moyenne de 116 accouchements/mois), de 55 césariennes (3.9%) et de 12 décès maternels (soit un ratio de mortalité maternelle de 861/ 100 000) (Tableau ci-dessous).

Tableau 1: Activités du service de Gynéco-Obstétrique de Hôpital Provincial de Maroua de octobre 2002 à septembre 2003

  Oct 2002 Nov 2002 Déc 2002 Janv 2003 Fév 2003 Mars 2003 Avril 2003 Mai 2003 Juin 2003 Juil 2003 Août 2003 Sept 2003 Total
Accouchements  160  159  109  90  86  115  106  130  82  91  115 150 1393 (116/mois)
Accouchements initiés à domiciles  15  11  5  1  4  9  4  10  3  10  8  11  91 (6,5%)
Césariennes  5  7  4  3  2  3  3  5  4  1  10  8 55 (ru=8) (3,9)
Accouchements par Forceps 1 5 1 1 3 1 2 0 0 2 1 0 17 (1,2%)
Décès néonataux  7  11  7  1  10  5  3  7  3  3  6 6 69  (4953/100000)
GEU  0  1  0  0  2  0  2  4  3  1  2  1 16 (1,2%)
Décès maternels  1  2  0  0  1  4  0  0  0  1  3  0 12 (ru=3)*(861/100000)
Chirurgie gynécologique 3 1 0 2 0 0 3 4 1 4 3 0 21
Malades  ** hospitalisées 24 33 14 17 17 16 18 20 11 15 19 18 222
Journées  * * d’hospitalisation 102 139 67 71 61 68 89 80 48 65 89 79 958
Consultation   Infirmière    *** 172 96 136 139 40 57 143 106 144 171 150 152 1220
Consultation     Planning familial  115 N=17 91 N=13 115 N=30 118 N=29 95 N=19 119 N=19 126 N=20 110 N=30 118 N=20 131 N=30 90 N=19 141 N=17 1369 (N=263)

N=nouveaux cas
ru=rupture utérine (2 cas d’hystérectomie post-partum)
mortalité néonatale : 4.953 décès néonataux pour 100.000 naissances
mortalité maternelle : 861 décès pour 100.000 naissances ; 4 femmes sont décédées de suite d’éclampsie (2 césariennes et 1 forceps), 1 de suite d’hémorragie post-partum, 2 de suite d’endométrite, 2 de sida à 4 et 6 mois de grossesse.
* 3 patientes référées avec ruptures utérines sont décédées à l’accueil avant toute intervention
** Ne sont pas incluses, les parturientes ayant accouché normalement qui ne restent le plus souvent jamais plus d’une heure en observation post-partum.
*** Il s’agit le plus souvent de consultations prénatales normales, les cas à risque étant référés chez le gynécologue.

Une rapide analyse fait apparaître un nombre élevé de ruptures utérines (certaines ayant fait l’objet d’hystérectomies) et de complications hypertensives. La quasi totalité des décès maternels semble concerner des femmes ayant débuté leur accouchement à domicile ou dans un centre de santé et ayant ensuite été tardivement transférées au moment de complications graves ou à l’agonie.
La pratique de l’accouchement à domicile est très ancrée dans les communautés d’ici, très peu de femmes ayant opté pour cette voie se rendent enfin de compte à l’hôpital lorsqu’il y a des complications (91cas), le mutisme qui entoure cette pratique ne permet de savoir ni l’ampleur ni les conséquences.
Un ratio de mortalité néonatale de 4953/100000 naissances ne reflète pas non plus la réalité, car nous ne savons rien de ce que sont devenus les bébés après la sortie précoce des femmes, ni de ceux qui sont nés à domicile. Le problème est d’une ampleur considérable lorsqu’on examine en consultation la parité des femmes et le nombre d’enfants vivants
La maternité de l’hôpital de Maroua fait fonction de structure de référence en toute fin de parcours des accouchements difficiles. C’est ainsi que cette maternité de référence reçoit des femmes qui arrivent dans le coma, ou des femmes qui donnent naissance à des enfant qui décèdent dans les minutes qui suivent l’accouchement. On peut citer des exemples de femmes qui atteignent l’hôpital après un parcours de plusieurs jours auprès de trois ou quatre structures de soins de la région. Etant donné la situation de pauvreté généralisée de la population, d’une part, et le statut de structure publique de l’hôpital provincial, sa maternité semble surtout constituer un service de référence pour les cas les plus difficiles, et notamment pour les populations les plus démunies (ce qui évidemment ne va pas sans poser des problèmes pour le recouvrement des coûts eu égard au coût des opérations).
La méthode de planning familial la plus sollicitée est l’injection de Depo-provera pour des raisons d’efficacité, surtout de facilité d’usage et confidentialité (les femmes sont réticentes à fréquenter les services de santé et les époux n’aiment pas entendre parler d’espacement de naissance), mais ceci ne va jamais sans poser les problèmes de gestion des effets indésirables à type de troubles du cycle menstruel qui entraînent souvent l’abandon de la méthode.

Table 2 : Outpatient consultation pathologies (Dr DONGMO Roger)
From october 2002 to september 2003

  Month Oct
02
Nov
02
Dec
02
Jan
03
Feb
03
Mar
03
Apr
03
May
03
Jun
03
Jul
03
Aug
03
Sep
03
Sub-total Sub % Total %
Total of patient New 161 193 24 155 240 163 97 140 89 104 147 118 1631 71 2299 100
Old 26 48 15 65 45 59 64 77 82 59 67 61 668 29
Prenatal care / Obstetrical Pathologies HIV + 1 0 0 0 0 1 1 2 1 3 3 1 13 1.3 989 43
HIV- and Non tested 50 70 9 82 84 103 107 104 90 77 113 87 976 98.7
Abortion 10 14 0 4 3 8 6 4 1 2 5 5 62 - 62 2.7
Ectopic Pregnancy 0 2 1 2 0 1 1 3 1 2 2 0 15 - 15 0.7
Infertility / Sterility No investigation 27 32 5 17 27 20 28 16 16 16 19 16 239 54.3 440 19.1
Chlamydiae + 8 11 0 17 9 10 11 7 10 12 12 2 109 24.8
Mycoplasm+ 0 2 0 3 3 1 4 9 13 15 18 0 68 15.5
VDRL/TPHA+ 5 3 0 1 0 5 0 0 1 0 1 0 16 3.6
HIV + 2 0 0 1 0 0 1 1 0 0 2 1 8 1.8
PID 15 28 4 26 11 17 9 14 12 6 9 10 161 - 161 7
Genital discharges & ulcerations 13 28 4 13 13 17 16 14 6 10 13 13 160 - 160 6.9
Menstrual cycle disorders Meno-metrorrhagia 8 11 1 6 13 10 5 5 2 5 7 3 76 60.8 125 5.4
Amenorrhea 1 4 0 4 2 9 8 6 2 5 3 5 49 39.2
Cystitis 3 3 0 4 3 2 2 4 2 1 0 2 26 - 26 1.1
Sexual assault 1 0 0 0 0 2 0 0 1 0 2 0 6 - 6 0.3
HIV patient 1 0 0 0 0 1 0 0 1 0 1 0 4 - 4 0.2
Gynecological tumors Fibroid 5 5 1 10 9 4 6 5 3 4 3 3 58 48.3 120 5.2
Ovarian cyst 6 5 0 2 3 2 4 0 3 1 1 5 32 26.7
Cervix 1 2 1 4 1 1 1 3 1 0 1 2 18 15
Pelvic neoplasia 0 1 0 2 0 0 0 0 0 0 1 0 4 3.3
Breast 0 0 0 1 3 1 0 0 0 0 2 1 8 6.6
Others 22 46 2 24 26 26 10 19 16 18 25 20 254 - 254 11

Gynecological problem concern 56% of all patients consulting specialist. Infertility/sterility is the main complain with 34% of all gynecological patients. Couples with infertility history may come from surrounding health district, or as far as Chad or Nigeria, more than half of patients with infertility can’t be investigated due to financial difficulties. The main sexually transmissible infections encountered in infertile women investigated are: chlamydia 54.2%, mycoplasma 33.8%, syphilis 8% and HIV+ 4%.
Uterine fibroids remain the most common gynecological tumor in our milieu (48%), followed by ovarian cysts (27%). Cervical cancer concern 15% of patient with pelvic tumor, none of 18 women consulted have been treated due to late diagnosis (Stage 3 – 4). The incidence of cervical cancer should be very high in this area due to socio-cultural factors like: precocity of marriage (around 14 years), multiplicity of sexual partner due high frequency of divorce and frequency of sexually transmissible infections.

Perspectives

We hope that the implantation of AQUASOU project in the beginning of the next year will help us to improve our practice in reducing maternal and neonatal death rate. We are know planning post-graduate training program in obstetric priority will be given to subjects like detection of high risk pregnancy, use of partograph during labor and preventive reference of patient. We are also thinking of creation of a ``Obstetric Network Forum’’ where medical staff of the region can discuss and exchange ideas about cases to ameliorate management of patients and health system.

Mise en forme par Sylvie Ngo Tama