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Cameroon-Geneva Health Foundation

Fertilité après laparotomie pour grossesse ectopique

P.M. Tebeu1,2; A.L. Major2 ; F. Ludicke3; J. Kamdom Moyo1 ; P. Ngassa1; T.M. Wamba1 ; A.S. Doh1; L. Kouam1

Médecine d’Afrique Noire 2003; 50 (10) : 423-6

1Département de Gynécologie-Obstétrique, Hôpitaux Universitaires Yaoundé-Cameroun,
2Département de Gynécologie-Obstétrique, Hôpitaux Universitaires Genève,
3Fondation pour Recherches Médicales Universitaires Genève.

Abstract

Objectif:  La grossesse ectopique est connue comme un facteur de risque de l'infertilité. Le but de cette étude est de préciser l’incidence des accouchements après laparotomie pour une première grossesse ectopique dans une population où ce sujet est peu documenté.

Patientes et méthodes: Il s’agit des patientes qui ont subi une laparotomie pour grossesse ectopique au C.H.U. de Yaoundé-Cameroun, du 01/01/1984 au 31/12/1993. L’avenir procréatif de 124 femmes désireuses de grossesse a été évalué. La collecte des données était rétrospective à partir des registres et des dossiers du service de Gynécologie. Chaque femme était retenue pour  analyse après une deuxième grossesse ectopique, une fausse couche, un accouchement ou au bout de 5 ans de suivi sans grossesse. La fertilité de 92 patientes a ainsi été exploitée.

Résultats: Nous trouvons qu’après une première laparotomie pour grossesse ectopique, 92 femmes sont régulièrement suivies pour un désir de grossesse. 8.69% ont une grossesse ectopiques; 17.39% ont une grossesse intra-utérine, soit un taux global de 26,08% de grossesse. 13,04% des femmes compliantes accouchent.

Conclusion:L’accouchement est possible après une première laparotomie pour grossesse ectopique avec un taux de 13,04%. Des études prospectives sont nécessaires pour mieux préciser  ce résultat. La confirmation de nos trouvailles justifierait, la vulgarisation des approches thérapeutiques des grossesses  susceptibles d’améliorer le pronostic procréatif.

Mots clés: Grossesse ectopique ; laparotomie ; accouchement.

Summary: Fertility after laparotomy for ectopic pregnancy

Background: The ectopic pregnancy is known as a risk factor of low fertility. The aim of this study was to evaluate the incidence of births following laparatomy for a first ectopic pregnancy in a setting were this topic was little documented.

Patients and methods:  A group of women who had laparotomy because of ectopic gestation in CHU Yaounde-Cameroon, from 01/01/1984 to 31/12/1993 was studied. The procreative future of 124 women who desired to be pregnant was assessed. Data collection was retrospective from registers and files of the Gynaecologic unit. Each woman was retained for analysis after a second ectopic pregnancy, an abortion, and a delivery or after 5 years of follow-up without pregnancy.

Results:  We found that after a first laparotomy for ectopic pregnancy 92 women are regularly seen for desire of pregnancy. 8.69% had an ectopic pregnancy. 17.39% had an intra uterine pregnancy. The total pregnancy rate was 26.08% and 13.04% of women delivered.

Conclusion:  Childbirth is possible after a first laparotomy for ectopic gestation, with a frequency of 13,04%. Prospective studies are needed for better clarification of this result. If our findings are confirmed they might justify the popularisation of therapeutic approaches that will improve the fertility in this population.

Key words: Ectopic gestation; laparotomy; Childbirth.

Introduction

La grossesse ectopique est une entité anatomoclinique qui regroupe l'ensemble des grossesses dont le site d'implantation se trouve en dehors de la cavité utérine, elle peut être ampullaire, interstitielle, isthmique, pavillonnaire, ovarienne, cervicale ou abdominale (1,2,3). Il s'agit d'une affection relativement fréquente, les auteurs rapportent des taux de 0,7 à 3 pour 100 accouchements et les taux les plus élevés sont rapportés dans les pays en voie de développement (4,5,6,7,8,9). Beaucoup d’études ont été faites sur les aspects épidémiologiques et thérapeutiques des grossesses ectopiques et précisent qu’il s’agit en majorité des femmes jeunes de 30 ans moyenne et de faible parité, 0 à 2 enfants (5,7,8). Il s’agit donc d’une fraction de la population susceptible de désirer des grossesses. Le préjudice des grossesses ectopiques sur la fertilité ne fait pas de doute (10,11,12). Il s’avérait nécessaire de s’interroger sur l’avenir procréatif des patientes après laparotomie pour grossesse ectopique dans une population où ce sujet est peu documenté.

OBJECTIF : Le but de cette étude est de déterminer l’incidence des accouchements après une première laparotomie pour grossesse ectopique.

Patientes et méthode

Il s’agit de l’étude rétrospective d’une série de femmes après une laparotomie pour une première grossesse ectopique au CHU de Yaoundé du 1/1/1984 au 31/12/1993. L’examen anatomo-pathologique de la pièce opératoire permettait d’affirmer le diagnostic. L’avenir procréatif de 124 femmes désireuses de grossesse a été évalué. Dans le but d’acquérir la confiance de nos patientes, le protocole opératoire leur est habituellement bien expliqué ainsi que le pronostic procréatif d'après les données de la littérature. Les patientes sont enregistrées avec insistance sur le contact téléphonique, les coordonnées sont identifiées ; soit avec numéros téléphonique personnel, soit par personne interposée. Nous avons exclu de l’analyse les femmes que nous avons perdus de vue et celles qui n’ont pas été régulièrement suivies. Chaque femme était retenue pour l’analyse après une deuxième grossesse ectopique, une fausse couche, un accouchement ou au bout de 5 ans de suivi sans grossesse.

Nous n’avons pas pris en compte dans cette analyse l’antécédent d’infection pelvienne ou de laparotomie de cause autre que la grossesse ectopique, le site anatomique de l’ectopie, le fait que ce soit rompu ou pas, le type de chirurgie Excel  a été utilisé pour l’analyse des données.

Résultats

Des 124 patientes désireuses de grossesse, 53.23% étaient âgées de 25à 30ans ; 72% d’entre elles avaient au trop deux enfants (Fig.1, 2) ; 32 femmes (25,80%) ont été exclues de l’analyse. Parmi les 92 femmes régulièrement suivies, 8 (8,69%) ont eu une grossesse ectopique, 16 (17,39%) ont eu une grossesse intra utérine, soit un taux global de 26,08% de grossesses. Les grossesses ectopiques correspondent au tiers de toutes les grossesses obtenues. 12 femmes sur  92 (13,04%) accouchent (Fig.3).

Discussion

Nous avons évalué la fertilité de 124 patientes après laparotomie pour grossesse ectopique Une patiente sur quatre n'a pu être évaluée, l'adhésion à 75% au suivi pour désir de grossesse est assez révélateur et se comprend bien dans un contexte culturel où la tendence est à la grande parité. L’âge et la parité des patientes dans notre série montrent comme dans les précédentes études que la grossesse ectopique survient avec une fréquence plus élevée chez les femmes jeunes et de faible parité (6,7, 13,14,16,17).

Cette étude nous indique qu’après une première laparotomie pour grossesse ectopique, le taux global de grossesse est de 26,09%. Notre taux global de grossesses est inférieur  à celui de 43,5% rapporté par Fernandez (18) après traitement radical par laparotomie des grossesses ectopiques. Vraisemblablement il y a des facteurs autres que l'attitude thérapeutique qui influencent la fertilité des patientes de notre série. Ce taux est de loin inférieur à ceux de 50 à 75% rapportés par les auteurs après traitement par laparoscopie ou résolution spontanée des grossesses ectopiques (13,18,19,20). Il est plausible que le traitement médicamenteux et la chirurgie laparoscopique qui entraînent moins de dommage pelvien, favorisent le pronostic de fertilité.

Nous avons trouvé un taux de récidive des grossesses ectopiques de 8,7%. Ce taux est comparable à ceux de 8 à 10% rapportés dans la littérature indifféremment de la modalité thérapeutique (21,22). Nous avons aussi trouvé que 13,04% des patientes régulièrement suivies accouchent. Ce taux comme celui des grossesses intra-utérin est de loin inférieur à celui de 40 à 50% rapporté par les auteurs après traitement par laparoscopie, traitement médical ou résolution spontanée (17,22). Les résultats de notre étude montrent que la possibilité d’accouchement après traitement des grossesses ectopiques par laparotomie doit être prise en considération dans les pays médicalement sous équipés où la laparotomie reste la méthode principale de traitement des grossesses ectopiques. Toutefois les  faibles taux de grossesse par rapport aux données de la littérature imposent des études  prospectives en vu d'une meilleure évaluation de la fertilité dans cette population. La confirmation de ces trouvailles imposerait une ré dynamisation des services de santé afin de vulgariser les approches thérapeutiques susceptibles de favoriser un meilleur pronostic de fertilité. L'accent devra aussi être mis sur la prévention des infections sexuellement transmissibles qui favorisent la survenue des grossesses ectopiques. L’évaluation de la fertilité après traitement des grossesses ectopiques comporte des difficultés de méthodologie du fait qu’il est difficile de déterminer le transit de l’œuf fécondé lorsque le traitement était conservateur avec les deux trompes restantes. La meilleure approche d’une évaluation objective serait d’effectuer une étude de fertilité après un traitement radical (salpingectomie) d’une première grossesse ectopique. C’est ce qu’ont réalisé Dubuisson et coll. (23) dans leur étude après traitement cœlioscopique des grossesses ectopiques par salpingectomie, et le taux de grossesse ultérieure était de 33,6% avec un taux de grossesse ectopique de 12,8%. Cette étude présente des biais certains qu'il importe de relever. Premièrement nous n'avons pas pris en compte les antécédents de pathologies pelviennes, ensuite l'état anatomoclinique et enfin le type de chirurgie locale à la première grossesse ectopique, qui sont tous des paramètres qui peuvent influencer la fertilité (13,14). Les patientes  ont des âges variables, ce qui suppose des  taux variables de fertilité.

Conclusion

Les patientes régulièrement suivies pour fertilité après laparotomie pour grossesse ectopique ont un taux de grossesse de 13,4%. Des études prospectives sont nécessaires pour mieux préciser ce résultat. Si nos trouvailles sont confirmées, elles justifieront l’importance des programmes de santé publique dans la vulgarisation des nouvelles approches thérapeutiques susceptibles d’améliorer le pronostic procréatif ainsi que la ré dynamisation des unités de prévention des infections sexuellement transmissibles qui favorisent la survenue des grossesses ectopiques.

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D’après la figure 1, plus de la moitié des patientes avec grossesses ectopiques sont agées de 25 à 30 ans. Cette figure nous montre aussi que, la grossesse ectopique est rare après 35 ans.

Plus de trois quarts des patientes ont une parité au plus à deux. Cette figure nous montre aussi que, la grossesse ectopique survient à proportion constante jusqu'à deux pares et à partir de trois pares.

Fig.3: Avenir procréatif de nos patientes

D'après cette figure, après une première grossesse ectopique, en cas d'une nouvelle, dans un cas sur trois, il s'agira d'une récidive. Elle nous montre aussi qu'après une première ectopie, seule une femme sur 10 pourra accomplir avec succès une nouvelle maternité.