Psychologie et Ethique médicales

Effets de la structure organisationnelle de  l’institution de soins
sur l'exercice du rôle professionnel du soignant

Jean-Gilles Boula
Chargé de cours en Sciences Humaines - ISIS (F-Thonon-les Bains) & Webster University - Genève

Fondation Genevoise pour la Formation et la Recherche Médicales

Chargé de Recherche

Introduction

La plupart des études sur l’exercice du rôle professionnel ont porté, pour l’essentiel, sur la psychologie des acteurs de santé. Mais peut-on passer tant de temps à travailler dans une institution de santé sans que celle-ci n’influence la nature des actes qui s’y déploient, quand ce n’est la complexion psychologique des acteurs de cette institution ? Nous nous sommes intéressés en effet dans nos publications précédentes à la psychologie individuelle des acteurs et à celles des petits groupes que constituent les équipes de travail, mais pour mieux souligner aussi que trois instances de « souffleurs » (comme on dit au théâtre ) étaient à l’œuvre dans l’exercice du rôle professionnel : 1) les modalités de l’exercice individuel du rôle professionnel, 2) l’influence de l’équipe de soins à laquelle l’individu soignant appartient, enfin 3) la structure organisationnelle de l’institution de soins. C’est de cette dernière que nous allons nous traiter dans le présent article. La structure institutionnelle ne saurait être sans incidence sur la psychologie des acteurs de santé, et l’institution ne saurait se défausser de sa responsabilité du bien-être mental de ses acteurs sur celle de ces seuls acteurs. Aussi allons-nous compléter nos élaborations sur l’exercice du rôle professionnel avec les effets décelables de la nature d’une structure institutionnelle sur la psychologie des acteurs de santé, voire sur les conditions de possibilité de leurs compétences.

Nous appelons structure organisationnelle l’ensemble que constitue un établissement hospitalier ou de soins dont les différents statuts informent la division du travail en son sein, le système de communication qui s’y déploie, l’éventail de subordination, le fonctionnement de l’autorité, les lois et règlements, le système de coordination,  d’approches et de priorités dans les tâches à accomplir. Bref, un « écosystème » qui organise et dicte les différents rôles que sont appelés à jouer les acteurs de l’institution aux places qui sont les leurs.

Structure organiciste et structure mécaniste

On distingue en général, deux types de structure organisationnelle : la structure organiciste et la structure mécaniste selon le schéma suivant :

	Structure organiciste	Structure mécaniste
Division du travail	imprécise	précise
Communication	verticale et horizontale	verticale
Eventail de subordination	élargi	étroit
Autorité	décentralisée	centralisée
Lois et règlements	limités	multiples
Coordination	personnelle et non formelle	impersonnelle et bureaucratique
Tâches	indépendantes	divisées
Approches	importance des objectifs	loyauté et obéissance
Priorités	sens de l'appartenance et de la compétence	connaissance des membres de l'organisation
	↓	↓
	zone de l'incertitude plus grande	hétéronomie plus grande et infantilisation

Division du travail

Si celle-ci est imprécise dans la structure organiciste, c’est qu’elle s’adosse à l’intelligence des acteurs impliqués dans la situation de soins pour se consulter et définir ensemble les caractéristiques de celle-ci, décliner collectivement les conditions de possibilité de la problématisation à partir des difficultés rencontrées. La conscience de la dépendance des acteurs dans l’accomplissement de différentes tâches nécessite cette conscience de « l’entre-deux » des tâches et des individus où s’usine l’intelligence collective en vue d’efficacité. Dans cette optique, la négociation devient permanente. Il en découle que les dits acteurs doivent faire montre de la capacité de se confronter et de débattre. Dans une division  de travail précise, caractéristique de la structure mécaniste, le cloisonnement entre les différents acteurs et leurs fonctionnements respectifs accentuent le repli sur soi des agents. Et la rigidité des postures qui en découle nuit aux échanges nécessaires d’informations, à leur circulation et aux confrontations indispensables des soignants sur une situation par définition singulière. Cette rigidité des postures se voit doublée d’une psychorigidité des agents de l’institution qui empoisonne les relations entre collègues dans des équipes de travail, et nuit à l'efficacité et à l'image de l'institution.

Communication

Le soignant, conscient non seulement de la nécessité d’un fonctionnement hiérarchique dans une institution, mais aussi de celle des collaborations indispensables entre collègues, favorise la circulation verticale et horizontale des informations et des consignes, travaille à promouvoir, au sein de l’institution, un espace public d’argumentation à partir d’objectifs arrêtés en commun. L’autonomie des agents est synonyme ici de responsabilité. La culture de l’institution comme base commune de présuppositions est à ce prix. Dans la  structure mécaniste, en revanche, les acteurs ne considèrent les ordres que lorsqu’ils émanent de l'instance hiérarchique. Ce qui induit une dépendance et un respect unilatéral - selon la terminologie piagétienne de la socialisation de l’enfant et de l’adolescent - vis-à-vis du pouvoir, sans possibilité de débattre et de fonder en raison les tenants et aboutissants des pratiques déployées. C’est ainsi que s’installe une forme d’hétéronomie aux dérives psychologiques d’infantilisme et de paternalisme. si peu favorables à la compétence et à la santé mentale des acteurs institutionnels.

Eventail de subordination

Elargi dans la structure organiciste, l’éventail de subordination l’est d’autant qu’au centre des préoccupations de l’agent se trouvent les objectifs auxquels se subordonnent toutes les initiatives de travail. Ici seuls comptent la pertinence et le bien fondé de ceux-ci. Etroit dans la structure mécaniste, il favorise la dépendance psychologique des acteurs, c’est-à-dire l’obéissance aveugle et sans compréhension des consignes. Cette hétéronomie est, non seulement inefficace du point de vue des rendements au travail, mais elle est aussi « narcissante », fragilisant ainsi la complexion psychologique des soignants, et exposant celle-ci aux décompensations psychopathologiques de type dépressif.

Tâches

Interdépendantes dans une institution à structure organiciste, les tâches ne se comprennent que dans leur coordination organique en vue d’un réel travail d’une équipe soudée par les objectifs élaborés en commun. Celles-ci restent par trop divisées dans une institution à structure mécaniste dans laquelle les agents fonctionnent comme des isolats, et ne  coordonnent pas organiquement leurs fonctionnements respectifs. Ce mode de division étanche des tâches aboutit à la dépendance infantile des acteurs aux instances hiérarchiques, quand ce n'est à l'incompétence, faute de concertation et d'apprentissages réciproques entre collègues.

Approches

L’importance des objectifs caractérise la structure organiciste, car l’ensemble des acteurs connaît et vise l’atteinte des objectifs collectivement définis. La mission de la structure est clairement repérée et s’adapte aux évolutions de l’environnement. Quant à la structure mécaniste, l’intérêt, la reconnaissance individuelle, la soumission aveugle à l’autorité sont les éléments clés du système, et supplantent ainsi l’atteinte des objectifs institutionnels.

Priorités

Dans les institutions à structure organiciste, la priorité est laissée au développement des compétences des agents institutionnels. Un espace sans contrôle tatillon permet aux acteurs d’exercer leur capacité à l’autonomie et à la responsabilité. L’identification des acteurs à l’institution fonde leur appartenance au système institutionnel et à sa culture. Ces facteurs font partie de ceux qui  permettent l’émergence et le développement du concept de qualité dont on parle tant ces jours-ci dans les prestations des acteurs au sein de l’institution. Tandis que la connaissance des membres domine dans une structure mécaniste, favorisant ainsi l’individualisme et l’hétéronomie, les acteurs sont infantilisés et entravés dans leurs possibilités de prendre des initiatives et des responsabilités, selon l’expression consacrée.

Autorité

L’étymologie latine  auctoritas , auteur, vient du vieux latin augere, accroître, augmenter. L’autorité est cette instance, une personne ou une institution, susceptible d’augmenter la capacité d’un individu ou d’un groupe d’individus à accomplir une tâche donnée. Dans une institution de soins, la pertinence et la pose d’objectifs à atteindre laissent à distance les connotations narcissiques du fonctionnement des agents. La responsabilité ici est subjective au sens piagétien de responsabilité relative aux intentions du sujet acteur autour des objectifs, ce qui suppose la nécessaire  décentralisation de l' autorité. À l’inverse, la structure mécaniste voit cette autorité très centralisée dans la mesure où les détenteurs, officiels ou informels, de celle-ci contrôlent l’ensemble des actions, tout en infantilisant les agents et en les confinant à un rôle essentiellement passif. Le respect reste unilatéral et la responsabilité objective (cf. Piaget), accentuant ainsi l’hétéronomie de l’agent institutionnel au travail. Ici, les affinités entre acteurs s’ordonnent autour des affinités psychologiques particulières, et non autour des objectifs de travail. L’apparition de privilèges et la perception d’inégalités en constituent certaines des conséquences probables d'un tel fonctionnement.

Lois et Règlements

C’est parce que les sujets acteurs sont autonomes qu’il y a peu de lois et de règlements pour régenter leurs conduites au sein de l’institution. L’acteur autonome et responsable travaille en concertation avec les autres, et détermine avec eux en permanence les normes communes de fonctionnement et d’action. Les lois font l’objet de consensus advenus. Aussi n’ont-elles pas besoin d’être nombreuses car elles reposent sur l’intelligence des acteurs eux-mêmes. C’est ainsi que se définit une structure organiciste quant à l’autorité. Dès que se multiplient les lois et les règlements dans une institution, attestant ainsi l’incapacité des acteurs à négocier les normes de comportements, nous sommes en présence d’une institution à structure mécaniste infantilisante qui enlève toute initiative aux acteurs et les soumets, tels des enfants, aux diktats de la hiérarchie.

Coordinations

Les coordinations, dans la structure organiciste, se font toujours autour des actes professionnels, et  se développent à l’intérieur comme à l’extérieur de l’institution pour garantir l'efficacité de ceux-ci. Aussi, dans une institution de soins à structure organiciste, ces coordinations sont-elles personnelles et non formelles. La structure mécaniste, à l'inverse, organise des coordinations de manière impersonnelle et bureaucratique qui ne tienne pas compte des besoins, des aléas et de la nécessaire adaptation de la structure aux situations, à l’environnement et au contexte de l’action. C’est le règne du « on » impersonnel et d’irresponsabilité élevée au niveau du code moral.

L’ensemble des paramètres dont nous venons de montrer de manière cursive les aspects aussi bien négatifs que positifs montre à l’envi qu’une institution respectueuse de ses acteurs, et soucieuse de leur santé mentale en son sein, doit porter une attention particulièrement alertée à la manière dont ces paramètres se déclinent dans l’exercice quotidien des rôles de ses agents.

L’apprentissage organisationnel

 Concept incontestablement polysémique, l’apprentissage organisationnel consiste à rendre l’institution apprenante, et il ne peut réussir que si les acteurs de cette institution sont convaincus de l’intérêt d’une telle approche. Autant il est admis sans peine que les professionnels peuvent apprendre, les institutions comme telles le peuvent aussi. Chris Argyris, professeur à l’université Harvard (USA), dans les années 70 a élaboré avec Donald Schön de M.I.T (Mass. Institute of Technology, USA) la théorie de l'apprentissage organisationnel (organizational learning) qui, tantôt renvoie à la création et à la modification de routines, tantôt à l’acquisition de connaissances et compétences individuelles utiles à l’institution, et tantôt à l’amélioration de la capacité à réaliser des actions efficaces, à la détection et correction d’erreurs ou à la capacité collective à interpréter et donner du sens. Les organisations, les institutions ont besoin, pour être efficaces, de développer les compétences de ses membres, et donc d'apprendre comme le feraient les individus. En d'autres termes, une institution qui n'apprend plus ou pas n'est pas efficace, et nuit gravement à la santé mentale des individus qui y travaillent.

Olivier Reboul, dans son ouvrage "Qu'est-ce qu'apprendre?", faisait remarquer qu’en français le verbe apprendre signifiait à la fois « s’instruire » et « instruire ». Même dans le cas de « s’instruire », plusieurs acceptions peuvent être distinguées : on peut « apprendre que », c’est-à-dire acquérir une information ; « apprendre à », acquérir un savoir-faire suite à un apprentissage ; ou encore « apprendre » au sens de  comprendre. Alors qu’en anglais le mot  learning renvoie à la fois à l’action d’apprendre, c’est-à-dire au processus, et au résultat de ce processus, à ce qui est appris (savoir-faire, connaissance, etc.). « Apprentissage organisationnel » en français réduit considérablement  l’anglais « organizational learning », car il laisse penser que l’action d’apprendre se limite à l’apprentissage du savoir-faire. Argyris et de nombreux autres travaux « ont montré que les organisations ou institutions acquièrent également des connaissances, un savoir collectif, voire un ensemble de valeurs qui vont jouer un rôle déterminant dans leur fonctionnement ». C’est l’organisation elle-même qui devient le sujet du verbe apprendre. Des types de regroupements peuvent être effectués autour de cette notion d’apprentissage organisationnel :

• Des auteurs dont l’ambition principale est de décrire les mécanismes d’apprentissage se distinguent de ceux qui adoptent une visée prescriptive. Ces derniers cherchent à améliorer le fonctionnement des organisations en les rendant apprenantes.
• Une autre distinction concerne l’unité principale d’analyse, ainsi que l’avait montré Bertrand Moingeon. Certains auteurs s’intéressent à la façon dont les individus apprennent à l’intérieur des organisations, d’autres étudient comment les organisations elles-mêmes, en tant qu’entités apprennent  En croisant ces deux critère Moingeon suggère le tableau suivant :

(adapté de Edmondson et Moingeon)