Fluctuations pondérales a la ménopause

C. Quereux
Hôpital de la Maison Blanche, Reims

Le poids est une préoccupation majeure des femmes dont les rondeurs sont selon les époques mises en valeur ou âprement combattues. Cette prise de poids est souvent corrélée dans l'esprit des femmes à des épisodes de la vie génitale, grossesse, contraception, traitements hormonaux, hystérectomie totale avec ou sans conservation, mais surtout ménopause : « ne plus voir fait grossir ».

Le traitement hormonal substitutif est-il susceptible de jouer un rôle favorable sur le poids et la silhouette des femmes ?

1 - Mythe ou réalité de la prise de poids à la ménopause

Pour certaines enquêtes nord-américaines, la prise de poids se fait par paliers de 3 à 4 kg, à l'occasion d'éléments affectifs de leur vie ... et la ménopause en est un. Les prises de poids observées lors de la pseudoménopause induite sous analogues du LH-RH semblent aller en ce sens.

La plupart des études qui s'intéressent à l'évolution du poids en fonction de l'âge décrivent en fait une augmentation linéaire du poids de 20 à 56 ans, un peu supérieure à 10 kilos (1), sans accentuation particulière à la ménopause : le poids s'insinue progressivement.

Wing (2) montre qu'entre 42 et 50 ans, la prise de poids est en moyenne de 0,8 kg par an mais avec une certaine variabilité puisque 20 % des femmes prennent ≥ 1,5 kg par an alors que 3 % en perdent.

L'étude de A. Kaye (3) est intéressante par le nombre de femmes 40 980 dont le suivi du poids et la distribution corporelle a été effectué.

Dans l'enquête CERIS (4) européenne étudiant l'évolution du poids sur 20 ans chez plus de 1000 femmes.

44 % des Européennes disent avoir pris du poids, 7,8 kg en moyenne.
4 % en ont perdu, 8,4 kg en moyenne.
50 % sont restées à l'équilibre, ± 4 kg, mais seules 10 % maintiennent un poids réellement constant toute la vie.
la prise de poids est régulière et ne subit pas contrairement à ce que l'on dit de pic à 50 ans mais il apparaît clairement que c'est autour de 50 ans que l'indice de masse corporelle [(poids/taille en m x 2) équivalent du BMI - Body Masse Index] atteint 25 c'est-à-dire la frontière entre poids standard et surpoids. Il n'en faut pas plus pour que la ménopause soit reconnue par les femmes comme l'élément déclenchant alors qu'il est simplement contemporain du passage d'un poids standard à un surpoids.
le gain de poids en ménopause est par ailleurs corrélé à la préexistence de l'excès pondéral et à la diminution de l'activité physique.

2 - Causes et mécanismes : la cause est « plurielle »

Une des causes principale est sûrement la diminution du métabolisme de base (M.B.) ou thermogenèse de repos, associée à celle de la masse maigre (5, 6).

elle commence dés 45 ans, donc dés la périménopause, de 4 à 5 % tous les 10 ans (7, 8) et on peut calculer qu'une baisse de 5 % est responsable d'une rétention calorique d'environ 20 000 K cal./an. Un déséquilibre de 5 % entre l'énergie absorbée et celle dépensée peut se traduire par 1,5 kilo par an.
elle est essentiellement corrélée à la diminution de la masse maigre (musculaire) et inversement corrélée à la masse grasse qui augmente.
il n'est pas douteux que les hormones ont un rôle à jouer dans cette réduction du M.B. : ainsi Poehlman (7, 8) montre que dans un groupe de femmes de 50 ans non ménopausées, il y a peu de modification du métabolisme de base et de la masse musculaire, contrairement à celui de femmes de 50 ans ménopausées.

Il faut bien sûr ajouter d'autres facteurs déclenchants à la prise de poids :

La crise existentielle ou les pertes possibles sont nombreuses : pouvoir de séduction, professionnel, parents malades, nid vide, le bonhomme qui regarde ailleurs, la santé qui joue des tours ... Ceci est volontiers cause de troubles du comportement alimentaire et d'augmentation de la ration calorique.
Réduction des dépenses énergétiques du fait d'une activité physique réduite, ce qui contribue aussi à raréfier la masse musculaire.
La carence hormonale diminue la qualité de vie ce qui peut entraîner des conduites alimentaires erronées.

3 - Ce n'est pas uniquement un problème de poids : silhouette et rondeurs

Les femmes à la ménopause voient aussi leur corps de modifier, la graisse disparaît là où il ne faudrait pas (cou, loge postérieure du bras, aisselle, partie latérale du thorax) avec disparition d'une graisse cutanée qui va se loger sur le ventre. Si elle maigrit, ce n'est pas du ventre mais de ces régions là ; si elle prend du poids, ce n'est jamais à ces endroits qui en auraient besoin mais toujours sur le ventre.

Le poids reflète mal le bouleversement qui redistribue masse grasse et masse maigre, ce qui se traduit toujours sur la silhouette mais inconstamment sur le poids.

Il y a en effet d'importantes modifications dans le site de répartition des graisses qui ont tendance à se concentrer au niveau de l'abdomen transformant une silhouette « poire en pomme » (5, 6, 9, 10).

Les estrogènes sont à l'origine de la répartition typiquement féminine des graisses avec prédominance en dessous de l'ombilic sur les cuisses et les hanches, superficiellement, alors que chez l'homme c'est au niveau du ventre, en intra-abdominal et péri-viscéral.

La masse adipeuse est conditionnée par le nombre et surtout la taille des adipocytes. E² augmente le nombre des pré-adipocytes, E² et progestérone accélérent la différenciation en adipocytes. Avant la ménopause, les adipocytes fémoraux sont beaucoup plus nombreux que les abdominaux ; c'est dû à l'activité de la lipoprotéine lipase (LPL), enzyme E² dépendante mais également insulinodépendante.

Les réserves résultent d'un équilibre entre lipogénèse (stockage) et lipolyse (dégradation) :

La lipogénèse ou stockage des triglycérides dépend de la LPL qui capte les lipoprotéines circulantes et favorise l'accumulation des triglycérides dans les adipocytes. Son action est plus marquée dans la région fémorale et fessière tant que la ménopause ne s'est pas installée ce qui en cas d'excès crée une obésité de type gynoïde. La graisse fessière est peu utilisée. LPL n'a par contre aucun effet abdominal. Les travaux de Rebuffe Scrive (11, 12) ont bien montré chez la femme réglée une lipogénèse active et lipolyse faible au niveau fémoral alors que la lipogénèse abdominale et mammaire sont basses.

Après la ménopause, la LPL cessant sa fonction, la répartition devient différente, volontiers sur le tronc et le ventre où la taille des adipocytes augmente (la différence de taille entre adipocytes fémoraux et abdominaux est abolie) ; il s'en suit une modification du rapport tour de taille / tour de hanche > 0,9 ce qui engendre un morphotype androïde.

C'est aussi le résultat de l'étude de Dawson-Hugues (13) chez 125 femmes non traitées, prospective sur un an où la masse grasse abdominale augmente alors que la masse maigre fémorale diminue.

Cette répartition abdominale est un facteur cardio-vasculaire délétère avec augmentation des acides gras hépatiques favorisant l'insulinorésistance, augmentation de l'aromatase qui favorise la transformation androgènes-estrogènes potentiellement néfaste pour le sein et l'endomètre.

La lipolyse est, elle, sous influence de la triglycéride lipase régulée par les catécholamines ; les estrogènes semblent susceptibles de modifier les activités lipolytiques de manière variable selon les segments corporels.

4 - Silhouette, rondeur et T.H.S.

Les faits

Les estrogènes naturels :

ont un certain nombre d'effets bénéfiques :
ils permettent de restaurer l'activité de la LPL fémorale et certaines études montrent une stabilité du poids et un arrêt de l'accumulation graisseuse abdominale sous THS. La lipogénèse abdominale est freinée ce qui contribue avec l'arrêt de la lipolyse fémorale à rendre une ligne plus gynoïde.
l'étude de la créatinine urinaire tend à faire penser à une augmentation de la masse maigre musculaire dès un an d'estrogènothérapie.
ils ont enfin un effet cérébral sérotonine like par effet inhibiteur de la mono-amino-oxydase.
mais ils peuvent aussi participer à une prise de poids par une action de rétention hydrosodée très classique avec effet minéralo-corticoïde, sans doute aussi par un effet oréxigène lié à une amélioration de la qualité de vie ou à une action cérébrale centrale directe.Il est enfin connu qu'un surdosage soit une cause classique de surpoids.

En résumé, l'apport d'E² permet de maintenir le morphotype gynoïde et limite l'obésité abdominale.

Et le progestatif ?

En théorie les progestatifs de synthèse dérivés des 19 nor peuvent modifier le poids par leurs effets sur les métabolismes hydrocarboné et lipidique : augmentation de la masse grasse et musculaire, rétention sodée, sensation de faim.

Les pregnanes et nor-pregnanes en principe n'ont aucune conséquence car ils sont métaboliquement neutres. Il faut toutefois souligner la possibilité rare d'un effet minéralocorticoïde dû à la grande similitude entre les récepteurs des hormones stéroïdes entre eux, et donc avec une interaction possible progestatifs-récepteur aux minéralo-corticoïdes (in 9) ; un effet oréxigène mal documenté est également possible.

La progestérone agit sur la graisse fémorale par le biais des estrogènes et sur la graisse viscérale en tant qu'inhibiteur compétitif des récepteurs aux glucocorticoïdes.

Tout est sûrement question de dose, ainsi le MPA à forte dose augmente la tension artérielle et le poids mais aucunement à 10 mg. Il en est de même avec l'acétate de cyprotérone où il n'y a aucune comparaison entre les 50 mg des traitements d'hirsutisme et le 1 mg du THS.

Les études

Le T.H.S. fait-il grossir ?

Dans l'étude CERIS (4)sous THS, aucune modification significative n'est notée dans 67 % des cas contre 50 % sans THS mais 31 % des femmes signalent une prise de poids moyenne de 5 à 6 kilos.

Dans beaucoup d'études prospectives avec THS, sur de petites séries souvent suivies un an le poids est noté inchangé dans 80 % des cas environ ; ainsi dans l'étude de Mirakian-Miras (Lyon) sur plus de 1000 femmes ménopausées traitées avec différents protocoles (10):

71 % n'ont aucune prise de poids sur 1 an
19 % ont pris plus de 2 kilos.
10 % ont maigri de 2 kilos

L'IMC et le rapport taille/hanches sont restés stables dans 98 % des cas quelque soit le protocole de traitement.

Dans l'étude de Colau ( in 5) avec le nomégestrol-acétate, 12 jours par mois associé à un estrogène du 1 au 24 chez 351 femmes, il n'y a pas de prise de poids significative.

Enfin, dans l'étude de Pepi (14) randomisée double insu, le poids s'est élevé dans tous les groupes : Placebo, Prémarin* avec 10 mg ou 2,5 mg de M.P.A., Prémarin* avec Utrogestan*, et enfin Prémarin* seul ; mais à 36 mois la prise de poids a été plus importante dans le groupe placebo (1,3 kg) que traité par estrogène seul (0,4 kg).

Ainsi, il apparaît bien que la prise de poids sous THS est moindre, que celle liée à l'âge et à la ménopause.

L'impact du THS sur la silhouette ... et les rondeurs

Grâce aux techniques nouvelles, on connaît mieux la composition corporéale en masse calcique, grasse et maigre (absorptiométrie, scanner) et l'on apprécie mieux le bilan énergétique. Ceci permet de mieux documenter l'impact des hormones en ménopause.

Marsh et collaborateurs ont par absorptiométrie biphotonique démontré une diminution de la masse grasse et une répartition de celle-ci plus gynoïde, ainsi qu'une augmentation de la masse maigre prédominant aux membres inférieurs après 12 mois de THS associant 1 mg de E² par jour et 0,150 mg de désogestrel.

D. Elia (15) a fait une revue de la littérature de 9 études épidémiologiques récentes. Il en ressort :

une augmentation du poids dans 2 études sur 8 qui l'ont évalué .
la masse grasse totale est stable 5 fois, diminue dans une étude et augmente dans une autre.
la masse grasse abdominale est diminuée 4 fois sur les 6 études qui ont étudié ce paramètre.

La plus récente et intéressante étude est celle de Gambacciani (16) à Milan : le poids corporel et la répartition des graisses ont été déterminés chez les femmes en début de ménopause recevant :

soit calcithérapie orale 500 mg par jour (groupe témoin)
soit THS valérate d'estradiol 2 mg 21 jours / 28 associé à l'acétate de cyprotérone 1 mg les 10 derniers jours de l'estrogène.

L'aménorrhée remontait entre 6 et 24 mois avec une FSH supérieure à 40 unités et E² inférieur à 25 pg. Les patientes consommant plus de 15 cigarettes par semaines ou faisant plus de 6 heures de sport par semaine ont été exclues. Le contenu minéral du squelette exprimé en mg/cm² est évalué par absorptiométrie biphotonique avec DPX (Lunar corp.). Le poids de masse maigre et du tissu adipeux ainsi que les graisses abdominales ont été déterminées par balayage corps entier par un faisceau de rayons X de deux énergies différentes (DEXA). Le coefficient de variation a été vérifié inférieur à 1 % pour le contenu minéral osseux et à 2 % au niveau tissulaire.

Les résultats montrent :

En ménopause dans le groupe témoin traité par calcium,

	Début	12 mois
augmentation significative du poids corporel (p < 0,05)	63,6 (+ 2,2)	65,2 (+1,9)
augmentation légère de la masse grasse (p < 0,05)	23,8 (+ 2,2)	24,7 (+2,2)
augmentation légère des graisses abdominales (p < 0,01)	10,2 (+ 0,4)	11,3 (+0,4)
augmentation légère des graisses du bras (p< 0,05)	2,4 (+ 0,5)	2,7 (+0,2)

Ceci confirme le décalage vers une répartition androïde des graisses.

Dans le groupe recevant un traitement hormonal substitutif :

	Début	12 mois
augmentation (p < 0,05) du contenu minéral osseux	1089 mg/cm² (+28)	1106 (+29)
pas de variation significative du poids	62,2 kg (+1,6)	62,7 (+1,6)
pas de variation significative des graisses du tronc	10,0 kg (+0,2)	9,8 (+0,3)
pas de variation significative des graisses du bras	2,43 (+0,2)	2,5 (+0,1)
augmentation significative au niveau jambes (p < 0,05)	7,1 (+0,3)	8,3 (+ 0,4)

Cette étude confirme pleinement que le THS peut limiter la prise de poids et prévenir une répartition androïde centrale.

Il y a donc une concordance des études pour dire le peu de retentissement sur le poids du THS, bien moindre que celui engendré par l'âge et le phénomène ménopause, et souligner l'impact favorable sur la masse grasse abdominale.

5 - Des solutions en cas de prise de poids ?

Le THS est sûrement un bon début de réponse à condition de savoir évaluer le traitement, l'optimiser, le personnaliser en fonction de chaque réaction individuelle et prendre le temps d'expliquer les relations bien documentées poids-silhouette et T.H.S..

En cas de prise de poids précoce dans les premiers mois, il faut en premier suspecter un surdosage en estrogène avec rétention hydrosodée mais aussi essayer de faire le point sur tous les autres facteurs déclenchants possibles.

Les traitements diététiques sont-ils utiles ?

On pourrait avec Stunkard (17) être défaitiste et penser que :

parmi les obèses une majorité ne s'engage pas dans un programme d'amaigrissement.
parmi ceux qui s'engagent, une majorité abandonne.
parmi ceux qui poursuivent, une majorité regrossit.

- Le médecin ne fait maigrir personne. Tout au plus peut-il accompagner les sujets qui le demandent et redire les bons conseils simples, rarement appliqués (18) :

3 à 4 repas
élargir le petit déjeuner
varier les menus pour se faire plaisir
réintroduire les sucres lents
limiter toutes les graisses
interdire l'interdit et favoriser les écarts sans lesquels la vie sociale est impossible.

- Attention aux régimes hypocaloriques déséquilibrés et pauvres en protéines. Ils font fondre la masse maigre expliquant les prises de poids à leur arrêt par effet rebond.

L'exercice physique est tout à fait indispensable en particulier la musculation pour favoriser la masse musculaire maigre. Il faut garder une vie active.

Et ne pas oublier que parmi les solutions il est souvent utile de s'accepter comme on est, avec quelques kilos de trop et quelques années en plus, savoir profiter de la vie qui passe et de ses joies, la nourriture en est une ... cela ne durera pas.

Conclusion

Le problème de poids est une préoccupation de tous les âges de la femme. la période de la ménopause n'y échappe pas et il est dommage (mais important à savoir) que la prise de poids sous THS est la deuxième cause d'arrêt de traitement alors qu'à l'évidence elle est moindre que celle liée à l'âge et à la ménopause.

Il est maintenant bien argumenté que si le THS n'empêche pas toujours la prise de poids, il concourt sûrement à améliorer la silhouette et à effacer quelques rondeurs mal placées en tendant à la restitution d'un morphotype gynoïde participant à la qualité de vie. Enfin, il abaisse le risque cardiovasculaire par diminution de la masse grasse abdominale.

Bibiographie

1 - BASDEVANT A., ELIA D., MIMOUN S. et coll.: Evénements gynéco-endocriniens et variations pondérales : étude rétrospective chez les femmes françaises âgées de 52 à 58 ans. Contracept. Fertil. Sex. 1992, 12, 1143-1147.

2 - WING R.R., MATTHEWS K.A.: Weight gain at time of menopause. Arch. Intern. Med. 1991, 151, 97-102.

3 - KAYE S.A., FOLSOM A.R.: The association of body fat distribution with lifestyle and reproductive factors in a poulation study of postmenopausal women. Intern. J. Obesity, 1990, 14, 583-591.

4 - ELIA D.: Le poids féminin et les hormones ; à propos de l'enquête CERIS. Reprod. Humaine et Hormones 1993, 6, 307-312.

5 - JAMIN C.: Poids, ménopause et THS : mythes et réalités. La lettre du Gynécologue - Hors série - 9 - 1995, 1 - 7.

6 - WIEL-MASSON D., BEKKA S.: Variations pondérales en péri et post ménopause. Reprod. Humaine et hormones 1993, 6, 325-336.

7 - POEHLMAN E.T., GORAN M.I., GARDNER A.W. et coll.: Determinants od decline in resting metabolic rate in aging females. Am. J. Physiol. 1993, 264, E450-E455.

8 - POELHMAN E.T.: Energy disregulation in menopause. 5th annual meeting of north american menopause society. Washington, september 22-24, 1994.

9 - MIRAKIAN-MIRAS P., FIMBEL S., PUGEAT M.: Répercussion sur le poids des thérapeutiques hormonales en gynécologie. Reprod. Humaine et hormones. 1993, 6, 349-354.

10 - MIRAKIAN-MIRAS P., DELCHAMBRE J.: Le traitement hormonal substitutif de la ménopause fait-il grossir? Gynécologie 1994, 8, 1-6.

11 - REBUFFE-SCRIVE M., LONNROTH P.: Regional tissue metabolism in men and postmenopausal women. Int. J. of obesity, 1987, 347-355.

12 - REBUFFE-SCRIVE M., ELDH J.: Metabolism of mammary, abdominal, and femoral adipocytes in women before and after menopause. Metabolism, 1986, 35 (9), 792-797.

13 - DAWSON HUGUES B., HARRIS S.: Regional changes in body composition by time of year in healty post menopausal women. Am. J. Clin. Nutr. 1992, 56, 307-13.

14 - The writing group for the PEPI trial. Effects of estrogen or estrogen/progestin regimus on heart. Disease MSK factors in post menopausal women. Jama 1995, 3, 199-241.

15 - ELIA D.: T.H.S. et composition corporelle.Reprod. Hum. et Hormones 1997, 4, 176-182.

16 - GAMBACCIANI M., CIAPONI M., CAPPAGLI B. et coll.: Body weight, Body Fat distribution, and hormonal replacement therapy in early postmenopausal women. J. Clin. Endoc. Metab. 1997, 2, 414-417.

17 - STUNKARD A., MAC LAREN HUN M.: A result of treatment for obesity. A review of the litterature and reportt of the serie. Arch. Int. Med. 1959, 103, 79-85.

18 - WAYSFELD B.: Modifier le poids chez la femme est-il un combat inutile. Reprod. Humaine et hormones 1993, 6, 325-336.

La prise de poids est souvent corrélée dans l'esprit de la femme à des épisodes de sa vie génitale, ménopause en particulier. Pourtant la plupart des études ne font pas état d'un pic à cette période mais d'une augmentation, linéaire de 20 à 56 ans et seules 50 % restent à l'équilibre.

La cause de cette prise pondérale est « plurielle » dominée par une diminution de la masse maigre musculaire et du métabolisme de base (5 % tous les 10 ans dès 45 ans). Il faut y ajouter la réduction des dépenses énergétiques, la dégradation de la qualité de vie, et une fréquente crise existentielle.

Cette prise de poids, facultative, s'inscrit dans une modification plus générale de la silhouette par redistribution des graisses qui ont tendance à quitter la région fémoro-fessière (gynoïde - poire) pour gagner l'abdomen (androïde - pomme). Ceci est lié à la cessation de fonction de la lipoprotéine lipase (LPL) enzyme majeure du stockage des graisses fémoro-fessières (lipogénèse fémorale), et estrogène dépendante. Il s'en suit une redistribution des graisses et une augmentation de la masse grasse abdominale.

Les estrogènes naturels du T.H.S., permettant de restaurer l'activité de la LPL fémorale, contribuent à une ligne gynoïde tout en limitant l'obésité abdominale. Ils ont probablement d'autres actions favorables sur la masse maigre musculaire et sur le cerveau, propre à modifier le comportement alimentaire. Ils peuvent néanmoins participer à une prise de poids en cas de surdosage ou du fait d'une action orexigène ou encore de rétention sodée.Les progestatifs, bien que neutres métaboliquement ont aussi parfois un rôle néfaste sur le poids, assez mal expliqué.

Dans les études, il apparaît clairement que la prise de poids est possible sous THS mais moindre que celle liée à l'âge et à la ménopause. L'étude ceris chez des femmes européennes et celle de mirakian-miras sur plus de 1000 femmes traitées montrent l'absence de variation pondérale dans respectivement 67 % et 71 % des cas. Dans l'étude P.E.P.I. la prise de poids a existé dans tous les groupes mais plus importante dans le groupe placebo (1,3 kg) que dans celui traité par estrogène seul (0,4 kg).

L'impact favorable du THS sur la silhouette et les rondeurs est bien étudiée par l'absorptiométrie biphotonique à rayons X (DEXA) qui permet de mesurer les masses grasse, maigre et calcique. L'étude de Gambacciani (Milan) montre dans un groupe témoin traité par 500 mg de calcium une augmentation significative du poids entre le début et le 12e mois de traitement ainsi qu'une augmentation légère de la masse grasse, de la graisse abdominale et des bras ce qui confirme le décalage vers une répartition androïde des graisses.

Par contre, dans le groupe traité par 2 mg de valérate de E² 21 jours sur 28 associé à 1 mg d'acétate de cyprotérone les 10 derniers jours de E², il n'y a pas de variation significative du poids mais une augmentation significative du contenu minéral osseux et de la graisse des jambes sans variation de celle du tronc et des bras.

Cette étude s'ajoute aux 9 études épidémiologiques récentes qui corroborent l'idée que le THS contribue à limiter la prise de poids naturelle et prévient une répartition androïde centrale, ce qui est très favorable à la silhouette ... et au système cardio-vasculaire.